國家運輸安全委員會今（23）日舉辦「0402台鐵第408次車清水隧道重大鐵道事故」事實資料報告說明會，主委楊宏智日前受訪時曾稱台鐵的問題「千瘡百孔」，運安會也會中還原工程車輛進出工區、從邊坡滑下、被列車撞上的過程，並揭露台鐵工區管理的6點疏失，包括無門禁管理、任用非法移工、工人無工作證等，預計明年4月會完成調查報告草案。
運安會專委李綱指出，根據初步調查，事故現場工地負責廠商東新營造施工計畫、聯合大地監造計畫均無門禁管制方式，臺鐵也未落實工區進出管理；且東新營造任用非法移工，也無安衛及勤前訓練，事故現場綁鋼筋作業人員甚至無工作證。
李綱表示，事故當天是清明連假，台鐵已下達工區停工的命令，但未規範施工廠商每日進場前通報，東新營造也於事故當日逕自進入工區作業；且東新營造工地主任李義祥及移工皆無挖掘機證照，臺鐵稽核發現廠商曾使用挖掘機從事吊掛作業。
運安會調查也發現，台鐵在招標須知以及聯合大地設計圖及預算書都無施工便道防護設施，且東新營造雖有借用臺鐵行調無線電，但現場未明列臺鐵鄰近車站及綜合調度所24小時緊急電話。
