18:22~18:24恩恩媽媽再次致電119報案，提到他兒子「全身發紫班，然後一直吐」、「現在不太…(應指不太清醒)一直嗜睡」、「呼…(應指呼吸)還可以」、「那他現在的狀態真的很差，你們可以快一點嗎？」
派遣員卻只確認了兩次「那呼吸還正常嗎？」並無其他更細一步問題與評估或轉接線上醫療指導，但同時也表示了五次會盡快幫媽媽聯絡處理。
看得出來派遣員也想要幫這位媽媽，但是回歸到問題一，危急的情況應該先派救護車，更何況媽媽已經說出「意識不太清楚，嗜睡」「全身紫斑」等代表意識不清及缺氧的徵兆，如果今天有人報案說自己確診了但是胸口感覺有重物壓住的悶痛，還9分痛痛到背部合併冒冷汗及呼吸困難，派遣員敢不派救護車然後說我幫你聯絡衛生單位嗎？不立刻派車的話說不定救護車到他家時人就死了。
問題四-消防局和醫院聯繫時並沒有把「危急徵兆」講出來，完全搞錯重點
消防局勤務中心護理師在18:23聯絡雙和醫院，表示「目前小孩2個都發燒」「但是媽媽很急」，雙和醫院則表示「要先聯絡感控，不是說確診媽媽很急就可以過來。」
勤務中心護理師提到「媽媽很急」這四個字完全是劃錯重點，重點不是媽媽很急，重點是小孩已經出現「意識不清」「全身紫斑」等危急的徵兆了，護理師卻一個字都沒有和雙和醫院提到，這絕對是一個嚴重的疏失，會讓醫院誤以為患者單純只是「發燒、媽媽很急」。只得知片面資訊的醫院不收也是合理的，畢竟是已知確診的患者。
問題五-一直堅持要衛生局先聯絡好醫院
18:25消防局護理師提到「我幫她聯絡醫院，醫院也不收啊，所以我現在送去也會被罵啊」「因為醫院是要衛生局聯絡的」
又回歸到了問題一，患者危急就應該要先派救護車，而且聯絡醫院時只說小孩發燒、媽媽很急，沒表示已屬危急個案，再來是也不用擔心醫院拒收，如果先派救護車至少可以讓車上的救護人員先評估及給予氧氣，如果救護人員也認定患者屬於不穩定的「危急個案」，更可以先送至就近適當的急救責任醫院，依照緊急醫療救護法，急救責任醫院是不得拒收需要急救的患者，更何況是有生命危險的2歲小孩。
問題六-消防局聯絡到衛生局後，又過了30分鐘後衛生局才指示送去雙和
18:26消防局和衛生局連絡上，「她兩個小孩，但是目前發燒人很不舒服」、「媽媽說就是小孩目前就在發燒這樣子」18:31才說到「就是身體皮膚有點紫斑」，衛生局人員則詢問個資，又過了25分鐘，18:56衛生局人員才和消防局說「現在身體有點發紫，有點缺氧的這種感覺」「現在送去雙和」，也就是說18:26消防局聯絡到衛生局後，又過了30分鐘衛生局才指示送去雙和。
