2022年4月，疫情嚴峻期間，新北中和2歲男童恩恩不幸確診離世，恩恩爸苦追真相。對此，監察院調查後，今（27）日召開記者會公布，恩恩案發生「政府失靈」效應，監委趙永清、葉大華、蘇麗瓊提案糾正衛福部與新北市政府，促請確實檢討相關缺失，強化兒童緊急醫療應變措施。
恩恩案選後仍持續發酵，恩恩爸曾請求國家賠償案，但新北市府法制局皆認定不成立；對於此案，監委在今年8月時主動介入調查。監察院今發布新聞稿指出，恩恩緊急送醫案，家屬遵循政府防疫政策規定，卻未能獲得有效之緊急醫療救護，有違兒童權利公約第24條、聯合國COVID-19針對兒童之指引及國內關於兒童健康照護權之相關法律規定意旨。
監院指出，4月14日，恩恩罹患新冠肺炎出現發燒、意識不清等症狀，家屬聯繫新北市中和區衛生所未能接通，後撥打1922防疫專線及119請求緊急送醫，然救護車抵達時，距離第1次進線119已隔約81分鐘。家屬質疑新北市府自創規定、衛生單位無專人處理導致延誤送醫，且事發後企圖掩蓋真相。
對此，趙永清、葉大華、蘇麗瓊申請自動調查。監察院社會福利及衛生環境委員會、內政及族群委員會聯席會議於本年12月21日通過調查報告，調查報告指出中央與地方主管機關均未善盡職責，故糾正衛福部與新北市政府，並促請該等機關就兒童緊急醫療救護相關問題落實檢討改善。
監院報告進一步提到，就「國家或政府機關之職責義務」而言，人民遵循政府防疫政策規定，卻未能獲得有效之緊急醫療救護，發生「政府失靈」效應，中央與地方主管機關均難卸其責。監察院職司糾正權，為促使防疫政策規劃優先重視兒童最佳利益，並促使執行部門強化危機應變及協調整合能力，爰「對事糾正」、「不對人究責」。
監院：衛福部應改善制度面、難對市府「個人」課責
調查報告指出，恩恩案誠屬憾事，然對台灣醫療帶來諸多正面影響，促使衛福部亡羊補牢，修正放寬緊急自行就醫條件、明訂兒童重症警訊症狀、制定臨床治療準則、開設學齡前兒童就醫綠色通道等改善措施，保護許多兒童生命。請衛福部以本案為鑑，持續深入檢討緊急送醫過程中突顯之各項問題，於制度面根本改善，強化兒童緊急醫療應變措施；並請該部追蹤關懷受創傷之家屬，給予必要之支持。
監委表示，新北市政府就「機關職責」而言，於本案緊急送醫之行政程序、行政效能上確有諸多應予改善之缺失，相關兩局處未能有效聯繫，應予檢討。惟該府消防與衛生機關第一線處理人員長期肩負防疫重責，又查本案錄音譯文顯示，該等人員接獲進線後已進行處理，醫學專家於本院諮詢時認為，尚難對「個人」課以怠失之責。請新北市政府確實檢討改善執行面相關問題，避免爾後再生類此案例。
