回頭看看我們的政府組織 ，有沒有類似營造業的這種機制 ？以臺鐵來說 ，司機員對於行車控制的準則的認知 ，是否跟行控中心的調度員一致 ？是否跟臺鐵的運輸政策一致 ？是否跟乘客的需求一致 ？這個系統互相間有沒有有效的溝通跟防止錯誤擴大的機制 ？而整個營運系統裡 ，有沒有核心的驗證標準可以回饋比較 ？都是政府領導與社會大眾應該檢視的重點 ！而公務人員所依循的最重要的行為準則-法律法規所型塑出來的行為動機與誘因 ，是否符合上述的目的 ？也是屬於系統的一環 ，而且是最重要的框架 。
我們的法律 ，並不缺乏要求公務人員負責任事的規定與處罰 。問題是 ，臺鐵是政府機關 ，不是有股東的企業 。而機關成員受到的刑事責任密度不可謂不高 。只是這些責任的課與 ，與乘客安全以及營運效率上的因果關聯性太低了 ！只要法律沒變 ，規則沒變，作業的文化跟習慣沒變 ，一切就都會沒變 ，換人當部長或是局長或是全部的司機員跟調度員都換掉 ，也都一樣改變不了系統裡的危險因子 ！
從以及曝光的行車記錄的通話來看 ，司機與調度員的對話 ，並沒有使用精準的詞語溝通 ，雙方在言語溝通上的的誤解與混亂 ，很可能是最後肇事的直接原因 。調度員是否接受到了司機緊急而慌亂的臨場訊息 ？而司機本人是否誤判了當時行車的速度或是沒注意到前方有大曲率的危險彎道 ？也許會成為檢方查明責任的重點 。但是 ，這種溝通回報的方式是否存在偏誤的可能 ？卻沒人去質疑 。
另外，乘客希望準點的需求、營運效率與成本的需求 、票價座位與觀光產業的連結 ，員工績效考核的方式 ，看起來都影響到了司機與其上級間的作為 。從司機到站長到鐵路局長到部長到院長 ，這之間的需求及作為目的也不是相同的 。當行政院在檢討誰該辭職誰該留任的時候 ，考慮的可是上述的這些條件 ？行政院相關擔當的大人物們 ，有必要說清楚講明白 。
我們要問 ，如果換了人 ，懲處了人 ，將來再發生火車出軌 ，那是不是再換一批人了事就好 ？這裡涉及了責任政治與技術行政的區別 。責任政治絕對不只是換人上台 ，而是換上正確的人做正確的事 。無論誰下誰上 ，我們必須知道為什麼有人下台 ，下台是作錯了什麼事 ？而上台的人將要做什麼事 ？我不不要聽到“再加強檢討”、“徹底檢討”、“嚴格落實”等這種空話 。請政府把具體的計劃開出來讓社會檢視討論 ，訂出目標 ，進度時程 ，擔當人物 ，讓技術與科技領頭 ，政府的資源跟在後面支援 。
沈沒成本也可能是另一個障礙 。關於鐵路營運的管理 ，也許過去有所投資 ，買了不適用的設備 ，如果就檢討後的需求與安全 ，不能再用了 ，就勇敢的列出來 。不用削足適履的硬要用 ，而這也考驗著政府的擔當 ，考驗著放在政府心裡的 ，最重要的核心價值是什麼 ？
大家對照一下 ，台北的捷運系統 ，穩定度與安全性是世界頂尖的 。高鐵的服務也普遍受到大眾的信賴 。惟獨臺鐵 ，準點與安全都不及格 。這到底差別在哪裡 ？為什麼不能有一樣的標準 ，一樣的作業與服務準則 ？
最後 ，這不只是政府的事 ，不只是臺鐵的事 ，我們每個人都身在其中 ，如果臺鐵不能像捷運及高鐵那樣穩定 ，我們廣大的大眾社會就有權力監督與要求 ，讓臺鐵進步到跟我們信賴的捷運系統一般 。同樣一個台灣 ，沒道理捷運跟高鐵都是穩定安全的 ，只有臺鐵例外 ，這種例外 ，我們絕不允許 。
＊作者為土木技師
