臺大醫院於5月25日爆發洗腎機管路錯置事件，一名洗腎室護理師在加護病房協助病人洗腎時，忙中出錯，誤接洗腎機管路，將RO逆滲透水換成自來水，影響6名重症病患。其中一名在事發數日後死亡，院方針對6人血液進行細菌培養，監控1周未發現感染，研判此患者死因與此案無關，另5名患者後續病況變化，也排除與此案關聯性。
外界批評臺大醫院球員兼裁判，發言人王亭貴指出，這次事件為院方疏失，已深自檢討、改進，也針對院內洗腎機的管線接頭，全面加裝防呆設計，避免再次出現人為錯誤，至於該名護理師的犯錯原因仍在調查中。王亭貴也申明，如果大家對病患死因存有疑慮，院方願讓第3公正單位鑑定接錯線與病患死亡是否存在因果關係。
衛生福利部醫事司長石崇良說明，現行法規並未要求醫師或醫療機構在遇到醫療事故、疏失時，必須向所轄衛生局通報，因此，臺大並未通報此案給衛福部及衛生局。而臺北市衛生局醫護管理科長何叔安提到，關於這起重大醫安事件，已在25日行文給台大醫院，要求院方提出報告，說明事情發生經過、犯錯原因及是否已改善。衛生局在了解事件始末後，才能決定是否做出懲處。
事實上，臺大這次管路錯置絕非單一事件，財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會網站在「2016年台灣病人安全通報係年度報告」中，顯示該年度全國醫院所通報的管路事件多達10,012件，共造成18人死亡。在單一管路事件中，以鼻胃管問題最多，達2,121件，其次為氣管內管口管1,465件，至於洗腎透析相關管路意外事件則有356件，幾乎平均每天就會發生1件。
文／凌芸斐
本圖／文經授權轉載自健康傳媒（原標題：台大洗腎接錯管 醫策會：絕非單一事件）
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