日本曾在2005年4月25日，發生了平成時代最嚴重的鐵道事故，當時一列JR西日本的207系列車（7輛編成），在上午通勤尖峰時間，滿載700多名旅客，行駛於福知山線塚口至尼崎間，卻因超速導致出軌，列車飛出撞上鄰近軌道的一棟公寓大樓，最後造成107人死亡，562人輕重傷的悲劇。
事後日本各界深入檢討，根據日本「航空與鐵道事故調查委員會」的報告，發現出事的地點與新馬站一樣，曲率半徑僅有300公尺，但當時福知山線所使用的保安系統，為老舊的ATS-SW（屬於日本最老舊的ATS自動列車停止裝置），僅有警告功能卻無法阻止列車減速。而年輕的運轉士因經驗不足，加上JR西日本對運轉士實施嚴格的處罰（日勤教育），導致列車過線而誤點的運轉士，心生畏懼，當下的心理狀態，最後造成了這次的悲劇。
由於JR西日本財務較為吃緊，還得面臨關西十分發達的私鐵競爭，因此沒錢更換新設備，卻為了要競爭而在福知山線排入了可觀的列車容量，只要一班車誤點，後面列車也就跟著誤點，屆時JR西日本還得面臨大量旅客的投訴。此外，因國鐵時代的運轉士大量退休，人員訓練青黃不接，導致上線運轉士經驗不足等。
至於鐵道車輛為了輕巧節能，卻犧牲了安全性，最後因車速過快，車身快速向外飛出，撞上公寓大樓時毫無保護能力，最後導致超過100人死亡的慘重事故。就如同「海恩法則」一樣，福知山線事故的發生，是由許許多多的小事故與原因所累積起來，最後導致了悲劇。
同樣的，台鐵新馬站普悠瑪號脫軌事故，最後的結果也一定是許多原因所累積，如果我們無法全盤地探究這些原因，並且痛定思痛、切身反省，仍然得過且過，或是將所有過錯推給列車司機員，難保未來不會再次發生同樣的悲劇。
事實上關閉ATP釀災，並非第一次，2007年6月25日台鐵宜蘭線大里站邊撞事故，肇禍的試運轉列車司機員，因ATP誤動而將其關閉，但運行時列車速度高於速限，最後在大里站撞上正要離站的2719次區間車，造成5人死亡15人受傷。
事發後將責任歸咎於試運轉列車司機員沒有遵守規章，最後冒進號誌而發生事故，但整個體系並沒有因此而改變，結果就是台鐵依然如我，然後發生下一次的事故。也因此，除了台鐵本身必須整體通盤檢討之外，包含媒體、政府、代議士與民眾，也都須自我反省，是否因此導致了悲劇的發生。
人們是健忘的，因此一個負責任的單位，就必須要真正的反省，像是JR西日本，至今在網頁上，仍看得到福知山線事故的反省文，並在事故檢討後，改善路線標準與保安系統，落實運轉安全教育，也不再因列車誤點，而處罰運轉士。
至於JR東日本在2014年也曾發生京濱東北線出軌翻覆事故，因此在JR東日本研修中心「事故歷史展示館」，將出軌翻覆的列車進行展示，告誡入社的新進員工，切記不可以再次發生這樣的事故。
日本人以此作為警惕，但台灣人總覺得這些事情觸霉頭，只願意報喜不報憂，甚至於深信神鬼之說，改大門變風水樣樣來，這些行為不但毫無助益，也無法阻止下次事故的發生。
過去筆者多次推動，希望能成立類似日本「航空與鐵道事故調查委員會」的獨立調查機關，事故發生後，聽聞賴清德院長宣示，將要成立獨立的交通事故調查機構，這是好的發展，但最重要的，台鐵是否願意痛定思痛，還是含糊帶過，台灣人是否願意一改過去得過且過的態度，讓行的安全能夠落實，讓事故不再發生。
作者介紹｜陳威臣
媒體工作者，資深政治幕僚，專長天上飛的、地上跑的、水中游的，喜歡透過鏡頭看世界，現居日本東京當家庭煮夫，順便觀察日本政經及文化史地。
原文、圖經授權轉載自想想論壇（原標題：【鐵份補給】省思台鐵普悠瑪事故 勿忘「海恩法則」）
責任編輯／陳秉弘
