中油前有815全台大停電，今有桃園煉油廠大爆炸，筆者不感意外，企業文化使然。該煉油廠一月二十八日於歲修重啓後，因第二加氫脫硫工廠的加熱爐管到反應噐間之十二吋管缐破裂大爆炸起火，所幸無傷亡，但造成臨近社區數萬居民驚恐，全國關注。
据媒體報導，該加熱爐之使用期限已逾期，於尚未完成重新檢查合格之法定程序，中油員工認為因已拿到廠房大修許可証，就啓用暖機。此點中油副總將檢討，是否究責。顯然未依SOP，就便宜行事，而導致此事故;正如莊秉潔與邱花妹二位學者所指，此事重點在中油之「企業文化」。
去年815大停電，筆者就為文指出，其潛在主因是「安全文化」。然而事故的調查往往著重於硬體設備，而忽略此種潛在因素。
安全文化之建構
國際原子能總署在1986年Chernobyl核電廠意外調查報告內，首先引用安全文化一詞，指出不良的安全文化是該事故根本原因。此後安全文化一詞遂為先進國家政府和學者重視與研究，發現不良的安全文化確實是事故發生之潛在原因。一個組織之安全文化可以說就是成員安全共享的安全態度、安全價值、安全訓練、安全規劃及安全實務。
國際核能安全小組將安全文化的建構要素區分為「政策層面」、「管理層面」與「個人層面」。高管理階層的承諾是建立安全文化的基本要件。他們對安全的重視與承諾、訂定願景與策略、建立安全目標，使全体員工凝聚共識，對安全擁有價值觀，オ能形成組織內的安全文化特質。
我呼籲應對中油管理階層施予安全文化教育，並進行中油安全文化之評量，其內容應包括「安全承諾」、「組織文化」、「安全溝通」、「獎勵與懲罰」、「安全環境」、「安全訓練」、「風險管理」、「安全管理系統」。藉此找出對策與訓練，如此オ能達成中油安全文化之提升，邁向零事故目標。
＊作者為行政院災害防救專家諮詢委員，台灣重大工業意外防治協會理事長。
