禾馨只是制度漏洞下的一個棋子
新聞報導禾馨集團從2018年起，協助300位孕婦以非自願剖腹的不實診斷證明，向保險公司申請理賠，詐領超過3000萬保險金，經由金融犯罪防制中心，通報地檢署偵辦，關於這件新聞，大概是這幾年關於詐保最轟動的新聞，雖然似乎風波並無蔓延太久，但就筆者長期關注實支實付型保險的角度言，誠心而論，禾馨不過就是這個敗壞體制的一個棋子而已！
先讓我們，簡要區分人身保險的類型
筆者近期在關鍵評論寫了兩篇關於實支實付的投書，較完整的解釋了實支實付的商品設計，以及在商品銷售和理賠的實務上發生的狀況，若有意對於實支實付的背景有更多了解的讀者，可以撥冗瀏覽。
簡單來說，關於目前在人身保險類型中銷售的商品，大致有兩種分類，一種是定額給付型保險，一種是損害補償保險。
定額給付型的意思是，認為若人身可以定價，會產生很多道德上的疑慮，例如有錢人的身體會不會比較值錢，有色人種間的定價會不會不同，或是受傷的精神疼痛要怎麼衡量？如果硬是要以金錢量化，難免使人有物化的感受。
因此保險人的保險金給付義務，是在發生保險事故時，給付事前約定的固定金額，不問被保險人的具體損失為何，這是最傳統的人身保險。
損害補償保險是指保險金給付的範圍，是依照被保險人發生保險事故時的實際經濟損失，損失多少就應該補償多少，這是保險制度損害填補功能的基本原則，但保險人的給付上限不能超過契約約定。
舉例來說，約定定額給付10萬，發生事故就賠10萬，在損害補償保險中，約定的金額是賠償的上線，是一個刻度的概念，例如約定額度30萬，但如果發生損失10萬的經濟損失，也只能賠10萬，不是30萬。
在簡要區分完人身保險的類別後，應該容易理解在禾馨詐保案中，是利用哪種險種作惡的吧？答案必然不可能是定額保險，因為只要發生事故就賠錢，沒必要竄改捏造事實。
而損失補償保險，因為刻度高懸在那，往往引誘著當事人，試圖將自己拿到的保險金盡可能邁進，而這就是實支實付的問題，也是禾馨詐保案的根本關鍵。
為什麼要詐？禾馨詐保案究竟在詐甚麼？
在一般的醫療險中，條款約定自然產或是自願性剖腹產是不能申請理賠的，只有在因醫療行為必要之剖腹產，才發生理賠的原因，也是如此在孕婦到診間求診時，都會試圖與醫生溝通，請醫生能不能在診斷書上證明發生因醫療行為必要剖腹產的原因，可能是產程遲滯、胎兒窘迫、胎位不正，而使得孕婦在結果上看起來是非自願剖腹產，因而可以申請理賠，這種捏造事實無中生有才發生的保險事故，是禾馨詐保案的核心。但也只是第一層詐保而已
