成大醫院5月中旬，有護理師幫病患洗腎時，誤將漂白水當透析藥水，注入血液透析機，幸好偵測系統顯示透析藥水濃度有異，發出警示聲，護理師緊急關閉機器，漂白水才未進入病人身體。台南市衛生局昨（6）日前往成大醫院瞭解，發現是因一連串相關人員「誤會」，才導致這場事件。院方則強調，會從此錯誤事件找出系統問題，把制度改得更完善，而非針對個人做處罰。
1人貪方便、1人好心才釀禍
台南市衛生局醫事科長陳月英表示，該事件發生在5月24日，一名護理師替病患洗腎時，由於原本拿的透析藥水桶使用完了，他就先放在走廊上，結果一名清潔人員看到地上有空瓶子，就把漂白水稀釋完倒進空桶並擺在走道上，卻未撕掉透析藥水標籤。
未料，不知情的另一名清潔工誤當藥水桶裡是透析液，以為護理人員忘在外面，好心將裝了漂白水的透析藥水桶放回藥水區，造成有護理師誤拿來要替病患洗腎。
成大醫院：空桶不再回收利用
成大醫院血液透析室主任郭德輝表示，藥水桶都有標籤，但不熟悉此作業的人員沒有做好標示，因此造成人員分辨有誤，經此事件後，內部深自檢討，已要求空桶不再重複回收利用，全當醫療廢棄物處置，從錯誤中學習把制度改善變更好。
衛生局表示，已要求成大醫院檢送相關資料，衛生局會邀請專家學者檢視這起事件，釐清責任歸屬，再決定是否懲處。
