「健保署日前公布部分負擔新制實施1年成果,民眾到基層診所就醫比率增加,慢性處方箋平均藥費也減少,頗具成效」,值得大家給個大大的「讚!」。但是健保署加碼,接著將研議「CT(電腦斷層)、MRI(核磁共振)等檢查納入部分負擔」,以「珍惜醫療資源」,筆者則期期以為不可,因為重點畫得太錯了。
確實,CT MRI 檢查是昻貴的醫療資源,但請問健保署,醫療時“檢查申請單”是由患者自己亦或是醫師開立?答案當然是「醫師」,既然是由醫師們開立,所謂的「資源浪費」怎可皆由病患端埋單?如果一視同仁,所有民眾一律都納入部分負擔,一些重病患眾本來可能就是經濟弱勢,豈不無辜地又要更加艱熬?
要知道,為了患眾生命和健康,也為了使有限的醫療資源用在刀口上,醫師為患者開立申請單、包括CT MRI影像檢查時必須慎重,這應該是醫師們的「責任」、絕非「權力/利」,這個觀念如果不建立起來,台灣健保這方面資源的流失永無停止之時。
以筆者專門的「周邊神經科」所常見的下背痛合併下肢有些麻或是下肢麻合併下背有些痛(頸部和上肢亦同)為例,如果問診時,臨床上沒有發現功能上,例如走路、大小便、“肌肉無力”等障礙、癌症或最近的受傷、發燒、體重減輕…等等問題,多無需做CT MRI 影像檢查(因為十之八九是些無足輕重的骨刺),若相反的有,則不但該做、甚至要早做或急做。
上述病史中的“肌肉無力”的有無還要輔以醫師的神經學檢查(NE),這最令「(周邊)神經科」醫師燒肌加燒腦,因為負責任的話,他們要以自己「徒手」之力和患者各別至少7-8上10個肌肉之力相比(簡稱MRC測試),找出是否有某肌節有無力的現象,一個肌力檢查加上敲敲打打的程序下來,醫師往往自己元氣大傷、好久好久才能恢復得過來。
很不幸,一般病患無知,通常對醫師辛勞的問診和NE、特別是MRC,不大領情(不知者無罪),可悲可氣的是健保署也不管這一套,醫師酬勞的CP值(成本效益比)接近“0”,有些同業情急之下,乾脆就開個CT MRI,順便再加一個肌電圖檢查,不但省時省力,而且診斷不能說萬無一失、至少漏診機會也不多,既可增加了自己和醫院CT MRI的業積,也滿足了一般人「看病就是要開檢查單做檢查/驗」的迷思,皆大歡喜之下,醫療資源漏洞大開。
其實,大多數的醫療行為都已「科學化」,那些臨床狀況該做或不需做什麼檢查也都早有定論,這就是「實證醫學」的精神,不但可以確保醫療品質,同時亦可避免醫療浪費。我們健保資源浪費的就源於一些不依「實證醫學」執業的醫療提供者和不接受「實證醫學」的患者,而後者往往是些自以為生命比是要其他人高一等、歇斯底里、醫師不敢/不便得罪的達官顯要、民代、工商鉅賈、學界巨擘等…。
基於此漏洞的節流,筆者建議:
1、所謂的病情需要,各專科醫學會應該有個共識,在「問診」、理學檢查(PE)、NE等…訂定一套做CT MRI
的條件(criteria)。這個條件必需載明於患者的病歷,如果條件不符,醫師應委婉拒絕,否則健保給付時(更)加強「刪退」。
2、對一些有財、有權、生命好像比一般普羅大眾值錢者,或對醫師「合乎診療原則」的診斷不具信心者,應建立一個特別的「自費制度」。這類求診者若堅持要求施行某項檢查,但臨床上又不合乎專科醫學會製訂的規定時,他們可以光明正大地先以自費接受檢查,若檢查的確顯示有出乎醫師之所料的病變時,可以向醫療院所申請補償(refund)。
若如此有是有非,以後醫師們每欲申請昂貴的CT MRI檢查,必定會三思而行,相信健保既可節流,品質亦得提昇,否則「調整CT、MRI等檢查納入部分負擔」,一杆子打翻一船人,真正的漏洞沒有補正,倒讓真正需要的患眾經濟上更受害,不見民瘼,將徒增民怨,讀者諸君,您覺得呢?
*作者為醫師