行政院政務委員兼普悠瑪事故調查小組召集人吳澤成今天表示,調查小組30日起將進行第2輪訪談,釐清相關業務權責,例如司機員反映車輛問題後,台鐵下令繼續開往花蓮的決策權責等。
吳澤成今天主持行政院「1021鐵路事故行政調查小組」第3次調查小組會議,小組晚間透過新聞稿表示,今天會議就普悠瑪列車出軌事故的調查資料與比對情形進行討論;有關個人責任問題,則由地檢署調查偵辦中。另為保障旅客行車安全,已建議交通部,明天起普悠瑪列車將增設副駕駛。
調查小組表示,將再就此次普悠瑪事故調查所涉系統性因素,包括可能的組織文化、作業程序、人員訓練等面向,進一步深入探討事故原因,並將展開第2階段訪談,釐清相關業務權責。
吳澤成晚間告訴中央社記者,從目前資料顯示,這次事故不是單純的司機員個人就能造成超速與出軌,列車之前發生的動力問題很可能是因素之一,必須把這些前面的問題釐清,才能真正地把原因找出來,依此提出正確的對策。
吳澤成說,因此第2階段訪談要釐清一些問題,例如司機員反映列車問題後,行控中心要求繼續開到花蓮,這個決策的權責在哪,預計將諮詢台鐵內部擔任相同工作的調度員、行控中心與司機員,以進行了解。
他表示,原本預計今天會後將說明事故原因的直接、間接因素,但因尚需進行第2階段訪談及釐清相關資料,為求謹慎並了解事件發生的結構性因素,將於完成調查後再公布。至於何時公布,吳澤成說,會盡量加快速度調查,但追求真實更重要。
小組表示,經調閱列車控制監視系統(TCMS)資料,初步發現,司機員在通聯中所提到普悠瑪動力時有時無現象,在21日下午3時39分出現第一次空壓機壓力異常,導致列車動力切斷、停留軔機作用等情形,後續又多次發生同樣異常狀況。
列車在43K處(大溪站前)停車後,下午4時17分ATP自動防護系統隔離,之後未再開啟。列車後續在行駛至宜蘭、羅東等站過程中,速度均維持在時速130公里以下,符合規定速限;但自羅東站開車後,速度超過130公里。
經小組委員討論,認為除須持續解讀TCMS資料,並與相關運轉紀錄及通聯紀錄進行交叉比對,且需再洽相關人員進行第2輪訪談,並應再進一步釐清或補充資料、或委託專業機構進行研究分析及模擬。
小組指出,後續待釐清問題,包括空壓機故障及ATP隔離是否影響列車傾斜功能、列車出軌翻覆應委託專業單位進行運轉模擬分析、這次列車的故障狀況是否曾在其他普悠瑪列車上發生過類似情形、綜合調度員及檢查員的相關檢查及故障排除程序、軌道線形是否可能影響出軌、普悠瑪列車ATP遠端監控系統及ATP隔離狀態下的配套機制,以及司機員及相關人員的訓練紀錄、工作時數等。