無直接證據卻把服藥列肇因
但飛安會在可能肇因第一點就列出駕駛服藥及疲勞,可能降低生心理能力;並在可能肇因不明下,在風險有關發現再強調藥物影響及休時問題。即使飛安會在可能肇因補充「惟缺乏評估駕駛員操作表現或決策判斷之直接證據,以致未能判定前述狀況可能對駕駛員安全執行任務之影響」,但飛安會既承認無證據斷定是人為疏失,又何以堅持將用藥、疲勞寫入可能肇因?顯已不符飛安會過去撰寫報告的嚴謹、專業精神。
飛安會的記者會及報告內容,不僅可能誤導媒體報導方向,以致大眾留下齊導事故是因飛行員疏失的印象,也無益找到事故真相,對已故飛行員及其親屬更不公平。而且此次調查報告公布前,理應保密到家,但已有立委先知道駕駛服用抗組織胺藥物,還拿到交通委員會質詢,飛安會主委楊宏智竟也跟著證實,已傷害飛安會專業形象。
另外,記者研究調查報告、事實資料報告,並請教相關直升機專家得出結論,飛安會調查可能忽略飛行員極可能在事故前執行「自轉」(autorotation)自救,致下降率劇增,報告中未見飛安會加以模擬,僅寫道無法從自由飛輪狀態判斷是否曾自轉。
自轉是直升機飛行員的緊急處置,當駕駛員面臨發動機動力突然消失或不足,導致主旋翼轉速不足,須先將集體桿放到最低,將主旋翼槳距(pitch angle)調至最小,槳葉阻力降至最低,主旋翼轉速才能維持近一○○%,避免直升機失速墜落,再目視尋找適合地點準備迫降,接近地面時再配合拉迴旋桿(駕駛桿)抬起機頭減速,接著將集體桿急拉至最高消解下墜衝擊力,以求順利降落;但過程中集體桿放到最低後,飛機也會快速下降,出現大下降率。
依據飛安會報告,應有三點佐證事故飛行員可能曾執行自轉。第一,事故直升機約在事故前約三十秒到二十秒之間,從微幅攀升突轉為下降率劇增至一六八○呎/分,可能是駕駛察覺主旋翼轉速下降,隨即做出自轉處置。
自轉原因也可能導向機械故障
第二,空拍停止記錄(與事故發生差距約○.三秒)前十.六秒,鏡頭轉向上拍,是否是空拍者嘗試想傳達訊息?飛安會分析最後約兩秒影像拍到主旋翼,轉速從五二.二%降至三六.五%,主旋翼轉速下降可能是事故飛行員自轉接近迫降時,嘗試避開地障,滑行至平坦處,所以又將集體桿往上提,試圖增加滑行距離,但同時主旋翼轉速會下降,以致產生升力不足,直升機直接墜地燒毀。
對此,飛安會在調查報告中說明「自由飛輪發生離合器脫開耦合後又快速耦合(記者註:也就是將集體桿放到最低再急拉至最高)之情形,將造成離合器異常磨耗痕跡」,但飛安會經檢視事故直升機的自由飛輪內、外環及離合器,並未發現異常磨耗痕跡,所以指出無法判斷是否曾執行自轉。但從前段敘述可知,事故直升機也可能確實曾執行自轉,但受限於迫降情境,需先將集體桿抬高若干角度,以致並未如標準自轉程序,到最後才急拉集體桿,就不會產生上述磨耗痕跡。報告卻僅以未發現異常磨耗就未加入模擬,恐難取得信服。
第三,從事故地點、殘骸來看,可見事發地較為平坦適合迫降,殘骸分布集中而非噴濺,主旋翼也保持完整,顯示事發時主旋翼轉速慢,也因迫降,機體幾乎是正向垂直墜落。皆符自轉跡象。
飛安會在報告中用不同坡度、強弱亂流模擬機測試事故機飛行路徑,得出「下降轉彎之測試過程,航機並無操控困難狀況」的結果,但針對主旋翼轉速下降,經模擬在低高度、下降率一六○○呎/分時,將控制直升機升降的集體桿快速拉至最高,僅得出主旋翼轉速下降至八二%。
飛安會的模擬顯然並不能解釋為何主旋翼轉速降至五二%,而且以飛安會模擬事故機輸出正常動力,主旋翼尚有八二%轉速時從近九十公尺高度墜毀,依過去類似直升機空難案例,通常機身殘骸噴濺,主旋翼也會在因持續轉動碰撞地面損毀嚴重,並不符此次跡證狀況。飛安會理應模擬事故機發動機失去正常動力,飛行員執行自轉,亟可能就會符合上述各項跡證。
若事故機曾執行自轉,則更不能輕易歸責人為因素,因(部分)動力突然消失可能是發動機故障。飛安會報告指出,經原廠Rolls-Royce拆解事故發動機後表示,沒有證據顯示發動機操作失效、飛行中失火;也未發現發動機或其他相關組件功能失效;另有證據顯示發動機墜毀時仍在運轉並傳送動力,但沒有足夠證據判斷發動機輸出動力多寡。發動機相關零件也因火損,無法實際測試運轉。
不過,飛安會報告訪談一位駕駛UH-1H型直升機的教官提到,一次帶學生飛行,因主旋翼低轉速警告啟動,執行自轉落地後,才發現未察覺到誤將油門調到慢車,導致主旋翼轉速低但未熄火,其實發動機無恙,此為人為疏失。
UH-1H與Bell-206B的油門位置的確都在集體桿上,但事故飛行員累計飛行事故機型二一五六小時,也飛過UH-1H,不至於不熟悉操作。