行政院今(26)日公布「1021鐵路事故行政調查報告」,交通部鐵道局副局長楊正君表示,普悠瑪出軌事故,直接原因係列車實際速度,超過新馬站曲線彎道過彎速限導致,但事故發生前為何會超過臨界速度,背後有相關間接原因,包括司機員忙於處理事故排除、主風泵異常、ATP隔離後不能發出遠端告警訊息,相關防護關卡一一失效,才會釀成悲劇。
行政院今召開普悠瑪事故初步調查報告記者會,交通部首先公佈相關影像監視紀錄,包括駕駛艙前端的行車紀錄、黑盒子紀錄車行速度,相關設備操作與列車防護系統(ATP)紀錄單元資料,其中,普悠瑪出軌前列車進入宜蘭新馬站傾斜翻車畫面,以及車上新馬車站武荖坑溪鋼橋進到新馬車站,均顯示當天普悠瑪尤姓駕駛,在列車行經武荖坑溪鋼橋時,並沒有按照台鐵訂定之標準作業程序進行減速。
進新馬站前 司機維持最大速度
鐵道局長胡湘麟表示,肇事的普悠瑪列車,在宜蘭羅東站發車後,有發生幾個異常狀況,當時司機持續與台鐵行控中心進行通聯,試圖嘗試排除異常狀況,列車駛離羅東站後,司機員將普悠瑪速度把手放到最大位置,該列車速度在2分07秒時,爬行到每小時140公里速度,一直到該車進入新馬站,該車的速度把手位置一直放到最大速度,直到發生事故時,速度把手才降到零。
胡湘麟表示,行政院調查小組依據新馬站「曲線傾覆臨界速度」進行分析,推定普悠瑪在該彎道的臨界速度為每小時127-136公里,「但考慮到列車慣性擺動因素,臨界速度必須再減少約15公里,換言之,列車如果沒有傾斜功能,臨界速度應在112公里以下,有傾斜功能則應在121公里以下」,但該車翻車前,速度高達每小時141公里。
疑忙障礙排除 「該減速,未減速」
儘管該列車「該減速,未減速」,是事故發生主因,但調查小組調閱台鐵維修紀錄與該車事故當天的行車記錄器發現,台鐵在普悠瑪主風泵與列車保護系統(ATP)與ATP遠端監控系統的維修與採購上,有很大的疏失,尤姓駕駛員是否在列車出軌以前,是否因為忙於障礙排除,導致無法執行「該減速,未減速」,未來仍有待後續司法調查釐清。
胡湘麟表示,普悠瑪列車的ATP在正常運作時,上方的螢幕會把每個路段限制速度,顯示在儀表板上,ATP如果遭司機員隔離,司機員仍得依據儀表板上的速度,判斷應否減速。
主風泵10度異常 列車動力時有時無
不過,該班普悠瑪列車,當天早上自屏東潮州北上南港,再從南港駛回樹林站,在駛回樹林站過程,車上的4台主風泵,就有2台發生故障,第1車與第8車已經發生隔離狀態,「下午2點49分自樹林站發車,行使北迴線,我們看到陸陸續續10次主風泵異常,總風缸壓力不足,導致列車動力時有時無。」