為了查明為何有一氧化碳？從哪裡產生？也為了預防中毒可能再度發生，經家屬同意後，我們做了一次現場調查。
到男病人家中實地勘查後，終於發現問題所在。原來當時安裝熱水器時，怕位置掛太高排氣孔接近二樓屋頂，廢氣不易排放，所以降低了安裝位置，如此一來，竟形成窗型冷氣機在熱水器的旁邊，熱水器的廢氣排放正好對準冷氣的進氣口，當冷氣機和熱水器同時使用時，房間內就會灌進不少熱水器的廢氣。
我們向家屬提出了改善安裝位置，並向死者母親說明，希望還原真相才能告慰死者，撫平家屬傷痛。
回到事發當天的出事現場。
出事的房間冷氣機是室外機模式，而家人平日使用熱水器的習慣是晚上8、9點後，輪流去二樓浴室洗澡。一年多前裝機的時候，陽台雖沒加窗戶但很空曠，所以技師也沒有建議加裝強制排氣裝置。因此，或許是前一晚家人陸續洗澡時，熱水器廢氣持續排進房間，累積了高濃度的一氧化碳讓這兩人昏迷不醒，導致嚴重中毒，甚至死亡。
一氧化碳的毒性主要來自它所導致的組織性缺氧。當進入血液系統內，會和紅血球內的血紅素緊密結合在一起，當血紅素結合了一氧化碳之後，就不能再和氧氣結合形成氧合血紅素（Oxy-hemoglobin），失去攜帶氧氣的能力；這時從肺泡吸收的氧氣無法靠血紅素帶到全身，各個組織器官因而缺氧。
需要大量氧氣的腦部首當其衝；一旦明顯缺氧，大腦功能很快喪失造成昏迷，若來不及救出中毒現場，將會吸入更多一氧化碳，終至死亡。而一氧化碳中毒治療不是給予氧氣病人就會清醒，明顯中毒時會傷害大腦，造成永久性神經損傷或失智，需要長期照護。
早期80年代，台灣發生一氧化碳中毒的狀況，90%都是來自熱水器意外。很多家戶為了使用方便，或是減少機體風吹日曬雨淋破壞縮短使用年限，會將熱水器直接裝在室內或陽台。
每當事故發生我到現場勘查時，都會一再提醒屋主要注意廢氣排放、空氣流通，才能降低一氧化碳中毒的危險。大家總是回答：「有注意通風，窗戶也會隨時打開。」甚至有些人還表示他們從不關窗戶，所以絕對不會有問題。但災害總在輕忽中發生，每當天氣變冷、下大雨或是狂風大作時，很多人就會下意識地去「關好」窗戶，中毒意外因而發生。
從毒藥物諮詢中心的中毒個案研究也能發現，一氧化碳中毒的發生和氣溫突然降低有密切關係。每當冷鋒面或寒流降臨台灣，驟變的天氣可能就會影響民眾生活行為，導致熱水器不當使用，造成一氧化碳中毒容易發生，影響全家生命安全。
再分享一個中毒案例。某天凌晨1點多，家中電話響起，原來是表姊急切來電表示她女兒昏迷不醒且呼吸衰竭，北榮正緊急幫她作高壓氧治療。翌日，我趕緊找了空檔親自到醫院探視病人。在北榮毒物科團隊的醫療照顧下，姪女復原相當快速順利，甚至沒有殘留後遺症。為了探討中毒發生的原因，我也到他們家去訪視了一趟。
