2020年4月至5月間澎湖監獄連續發生4名受刑人死亡案件，其中有輕度智能障礙的游女因誤飲除鏽劑慘死、喝下兩口後10分鐘內便開始躺在地上、站起又重摔，直到1小時後才送醫。時隔近1年，2021年4月14日，監察委員王幼玲、王美玉、高涌誠發布調查報告。
調查報告指出澎監竟將劇毒除鏽劑分裝在普通洗碗精瓶中、外瓶只用奇異筆簡單手寫「除鏽劑」，且澎監人力嚴重不足、整個大夜只有1名管理員負責所有女性受刑人一舉一動，還有受刑人因肝腫瘤、心肌梗塞、憂鬱症未受妥善醫療而驟逝，3位監委因此向法務部矯正署與澎湖監獄提出糾正。
1個月內發生四起死亡案件
據監察委員王幼玲報告，澎湖監獄在1個月內發生的死亡案件包括：高達16次被診斷出憂鬱症的林姓受刑人自縊身亡、患有輕度智能障礙的游姓受刑人誤食除鏽劑、鄧姓受刑人未被檢查出肝病而後肝腫瘤破裂大量出血死亡、黃姓受刑人被醫師診斷可能有「短暫性大腦缺血發作」卻未能及時治療而心肌梗塞死亡等。
短短1個月內死亡案件頻傳，監委因此調查矯正署與澎湖監獄有無醫療與管理不周全問題，也前往三軍總醫院澎湖分院、澎湖監獄進行無預警履勘。
就游女死亡案件，王幼玲指出游員是因酒駕入獄，刑期僅3個月、卻在入監後第4天就死亡。調閱監視器可見，夜間8點多游女從洗手台拿出一瓶黃色清潔劑，這瓶是由大桶除鏽劑分裝、外瓶僅簡單用手寫「除鏽劑」3字、因一名移工受刑人看不懂中文遭誤放，就被誤認為獄方先提供給受刑人的清潔用品。
據監視器畫面，有輕度智能障礙的游女在9點28分喝下第一口、第二口除鏽劑，36分開始坐在地上手摸肚子，37分站起疑似要在舍友床前如廁、被驅趕，48分就變成從坐姿重摔在地，50分爬起橫躺跨自己床位與隔壁空床。
直到10點19分，管理員從監視器看到游女躺姿詭異、要舍友將游女抬回指定床位，30分舍友才通報游女有異常狀況、管理員進入舍房將游女抬出就醫，但為時已晚，游女在夜間11點多死亡──從喝下第一口到送醫，經過了一個多小時。
大夜時只有1名管理員兼顧所有女性受刑人
王幼玲指出，監所早在1986年就有規範劇毒化學物品應專櫃儲存、加鎖管制，但從游女死亡案件可見澎湖監獄只用洗碗精回收瓶分裝藥劑、單看正面就只是瓶洗碗精，甚至在洗衣工場的大桶除鏽劑也只有用奇異筆寫字、貼個危險貼紙，監委懷疑是在游女死亡案發後才貼上的，可見監所在藥劑管理上有疏失。
至於管理員方面，監委高涌誠補充，監所戒護人力長期不足、從游女死亡案件也可見澎湖監獄輪大夜時只有1名管理員兼顧所有女性受刑人，不只要看監視器還要輪流巡房、難以顧及突發狀況。
