更誇張的是，直到台大醫院的烏龍事件爆光，大家赫然發現，早在今年2月，台中中國醫藥大學附設醫院就發生過將洗腎機誤接自來水管的弊端；而就在台大醫院出包的前2天，台南成大醫院更因院內清潔人員貪圖方便，把消毒清潔用的漂白水裝入透析藥水空瓶，卻未撕掉透析藥水標籤，導致護理師誤拿使用，險些把漂白水送進洗腎患者的體內。
衛福部：彈性疲乏下，部分人員可能下意識疏忽該落實的SOP
在短短幾個月內，這樣的醫療錯誤連續發生在國內北中南3大醫學中心之內，不禁讓人擔心台灣洗腎醫療品質是否已經亮起紅燈？又醫學中心洗腎醫療品質尚且如此，遍布國內大街小巷標榜24小時提供洗腎服務的診所，豈不更令人憂心？
對此李伯璋認為，國內提供洗腎服務的醫療機構有數百家之多，確實不能排除過去可能也曾發生過類似台大、中國醫大、成大的烏龍事件，只是未衍生巨大傷害，或因在錯誤發生前就被及時制止，才沒能引發社會廣泛矚目，甚至被掩蓋下來。
李伯璋說，醫療是關乎人命的工作，醫護人員投身其中，自當謹慎再謹慎、小心再小心，斷無故意傷害病人的理由，最有可能發生醫療疏失的原因，就是人員過勞、忙中有錯；或因日復一日反覆施做相同的工作流程，彈性疲乏之下，部分人員可能就會下意識疏忽了醫療儀器操作過程中該落實的SOP（標準作業流程），進而令藏在細節裡的魔鬼，有了可趁之機。
不過，正所謂危機往往也是轉機！李伯璋強調，他對國內的醫療品質仍然深具信心，尤其有了連3家醫學中心都險些翻跟斗的前車之鑑，其他有提供洗腎服務的醫療機構看在眼裡，定能感同身受、戒慎恐懼。果真如此，此次事件對國內洗腎醫療品質不啻為當頭棒喝，也未必不是一件好事。
