又再次發生幼兒受虐的致死案件，背後實則是有其從最佳利益到性命對賭之於兒虐事件的系統性失靈思索。
話說：一名1歲多的男童因為母親入監、父親失聯和祖母無法照顧，而由新北市政府啟動收出養的作業程序，過渡時期則是委託兒福聯盟進行保護性質的居家托育服務，並於去年（2023年）九月轉介給台北市政府認證合格的居托人員（保母）進行照顧，事與願違的是該名幼童疑似遭到睡覺時被雙手反綁、拔光指甲和燒下體等不當對待，因此，在去年十二月底受虐身亡。事發之際的歸因檢討，雖然，台北市府與兒盟有四度訪視，兒盟社工訪視時也看到男童額頭出現瘀青，但是，相信保母所稱孩子自撞頭瘀青的說法，而讓受虐致死的人身悲劇，成為系統性失靈的祭品犧牲者。
反諷的是，當代台灣社會並未隨其文明的進化，以展現應有的捍衛兒權表現，相反地，未滿3歲幼童的受虐人數，有從2019年的1,014人增加到2022年的1,152人，至於，保母施虐兒少的統計人數，也從2019年的18名暴增至2022年43名，以此觀之，這當中系統性失靈所潛藏的環扣斷裂縫隙，便有值得深究、探討的必要，而非僅是放大對於保母之認證合格、身心狀態等等單一因素，畢竟，該起的悲劇，糾結的是原生家庭之「需求端」、居托家庭之「供給端」、委外單位之「媒合服務端」、外部控管之「績效管理端」及其相干人士之於社會認可及「專業建置端」的多元布建議題思考，如此一來，未能進行通盤、整體和全面的關照檢討，那麼，等待風起的絕不是得以看見未來的兒權天光，而是更多無辜幼兒的性命犧牲。
冀此，扣緊巨視層面的關照視野，潛藏於該起兒虐致死悲劇的背後，實乃是環扣無法有效鑲嵌所造成的系統性失靈，如此一來，兒虐情事當只會不斷的流竄以成為某種的整體社會事實（holistic social fact），畢竟，這其中糾結的乃是：從功能失序的原生家庭到有如盲盒僥倖的居托家庭、從親屬照顧的另類選擇到啟動收出養的唯一出路、從中央政府到地方政府的分權分工、從單一縣市到跨轄縣市的保護網絡、法定責任到方案委託的公私協力、從社福單位到科層組織的內控機制、從單一事件的分工合作的夥伴關係、從特定項目到特殊需求的審核訪視管理、從居托保母到寄養幼兒的各安其位、從居家保母到聯合托育的托育認知閉鎖、從情境變數到社工覺察的動態保護機制、從危機處理到公共關係的社福機構行銷、從社工專業的學用到托育照顧的訓用、從消極夠格到素養適任的居托社工人員，以至於從保健因子到激勵因素等等錯綜複雜歸因事由；直指出來的是，若果未能針對「官—學—產—研」、「教—訓—考—用—推」、「中央地方分工—政府民間協力—網絡夥伴責信」等環扣機制運作，有所詳細審度的話，包括老障婦孺的受虐、受暴事情，當只會一而再的發生，從而造成哀莫大於心死的保障人權認知閉鎖。
總之，該起的刑事案件，已經藉由司法調查以完備應有的正當程序，但是，關乎到從最佳利益到性命對賭的人權意旨，斷然就不是單純成立專案小組並加以檢視服務流程，所可以了得完事的。
＊作者為中國文化大學社會福利系教授
