台灣社會發生過的許多災難 ，都有類似的公式 。首先是社會大眾各方菁英 ，不計個人犧牲的投入救災 ，大家深受感動 ，覺得我們依然活在一個善良美好的世界裡 。然後 ，轉過這一面 ，則是要求找出兇手 ，查出壞蛋到底是誰 ？把他嚴懲 ！於是不久之後 ，檢察官就收押禁見了某個壞蛋 。大眾的驚恐與憤怒 ，在得到了善良與懲惡的撫慰後 ，迅速的冷卻下來 ！然後 ，過了不久 ，又有其他的災難發生 ，整個流程再繼續重複一遍 ！
這樣的社會真的算美好嗎 ？縱使是人為的事故 ，那個人為什麼會那樣幹 ？其實也是個科學問題 ，但是 ，我們就是不會再繼續問下去 。火車司機自己就在車頭 ，他當然也知道超速會出軌 ，更知道出軌後自己可能會死 ，然後現在一堆人說他就是禍首 ！真的這樣就夠了嗎 ？還是 ，再繼續追問下去 ，會有更大的災難發生 ？更大的問題是 ，我們社會根本不知道或是排斥 ，這是科學可以調查跟解釋的事情 ？寧願把事故跟人綁在一起 。是否只是讓問題變簡單而已 ？
我們雖然生活在一個有著現代科學物質的世界裡 ，但是 ，我們思考跟生活的習慣依然停留在古代 ，停留在那個大人決定一切、父母官決定一切與君王決定一切的那種時代 。而我們只要扮演好自己在倫理位階上的角色就好了 ，當個守規矩善良的老百姓就好 ，不要多問問題 ，也不要踐越自己的角色去尋找答案 ！有大人在 ，不需要科學 。於是，謊言成了維繫這種倫理階級的必要之惡，臺鐵的說詞一變再變，無論怎麼變，矛盾的說詞透漏的是一定有人說謊。的確，無人知曉的事實可以透過謊言的編造而扭曲成卸責的台階，但是災難卻不會因為完美的謊言而就此消失。
這一課，我們應該學習的是科學。如果我們整個社會是具有科學精神的，那就應該追根究柢找出事實，分析原因。從軌道設計與工程、車輛機械性能、採購策略、維護機制、人員操作訓練與行車規則，到行車營運系統的調度跟控制等層面去研究檢討。找出新的解決方案，測試模擬、驗證，然後落實執行與監督。筆者相信，這不單只是一個人或是哪幾個人的失誤或是過失，而是整個鐵路營運與安全系統上出現了很大的漏洞，出軌災害只是冰山之一角，不快點找出原因，下一批倒楣的人還在排隊等著。
鐵路的營運與安全是一門系統工程學 ，那可以透過系統科學的方法找出最佳解 。而系統科學最大的障礙就是人為主觀的感覺與判斷 。
要得到良好的系統 ，首先就要排除人為主觀上的意見 。客觀的描述事實現狀 ，設定客觀上可以測量的目標 ，蒐集資料然後透過統計歸納找出現行系統的弱點跟風險所在 。針對這些發現 ，改良系統 ，測試驗證系統 ，發現新問題 ，然後再修正再驗證 ，直到符合系統目標為止 。這是個TRY AND ERRO的過程 。
關於人的責任，與系統的研究改正是無關的。我們需要的是專家與科學 ，而不是偉大政治領導的指示 ，領導人最大的責任是 ，找到對的人來從事上述的工作。至於有沒有人犯罪？讓證據說話吧！工程與科學的事，不需要等待司法來判決。如果我們悟不透這一點 ，那麼謊言跟究責並不會讓災難就此消失 ，他還會再來 ，而你我都還依然處在這個巨大的風險之中 。
＊作者為土木技師
