怎麼會發生這樣的事?不是因為任何「常見的錯誤」。機組人員不是缺乏經驗或殆忽職守,也不是因為服藥或睡眠不足。悲劇之所以會發生的重要原因之一就是:機組人員沒有主動提出問題,或著說,至少在提出時沒有抱持堅定的信念。為什麼?
在現實生活中,情況通常是由多重要素決定。一連串事件往往不是單一原因造成。這起事件有數個可能原因。或許是機組人員服膺權威(機長),而機長只把注意力放在起落架上。或許是壓力讓他們沒有注意到燃油量,研究也指出,高度壓力會讓注意力變得狹隘。然而,當機組人員發現燃油量不足,為什麼沒有意識到後面代表的意思?為什麼他們沒有注意到眼前的風險?為什麼沒有人坦率的提出問題?
我認為「共識」不僅阻礙異見的表達,也引導機組人員從那個方向思考。出問題的,不只是機組人員關注的地方,還有他們找尋的資訊、考量的替代選項,以及應用的策略。當所有人有了共識,焦點就匯聚在起落架上,人人都狹隘的從單一角度看問題。他們尋找關於起落架的資訊,只考量跟起落架問題有關的替代方案。沒有想到單一焦點帶來的負面效應。他們沒有充分考量與另一個問題(燃油狀況)相關的資訊,也不去正視其危險性。事實上,他們甚至沒有計算還有多久時間,燃油就會用完。我們從美國國家運輸安全委員會(National Transportation Safety Board)對聯航173航班最後十三分鐘的事故報告總結,可以看到這項思考帶來的後果。
在晚上6點2分22秒,駕駛艙中的飛航工程師說:「大約還有3000磅燃油,就這麼多了。」當時他們離機場南方只有五英里。晚上6點3分23秒時,波特蘭塔台詢問飛機燃油狀況,機長說:「大約還有4000磅,喔不!是3000磅燃油。」約莫三分鐘後,機長說他們差不多要在五分鐘後降落。不過幾乎在同一時間,副駕駛說:「我們第四號引擎剛才失靈。」幾秒後,他又補充:「又有一個引擎要失靈了。」
「為什麼?」機長問。
「一個引擎即將失靈,」副駕駛重複一次。
「為什麼?」機長又問一次。
「燃油不足,」副駕駛說。七分鐘後,副駕駛警告波特蘭塔台:「波特蘭塔台,聯航173號求救。我們……引擎熄火。我們正在往下墜落,沒辦法抵達機場。」
一分鐘後,飛機墜毀在波特蘭近郊的樹林區。當聯航173號航班離開丹佛時,有充足的燃油。但在失事現場,它們一滴燃油也不剩。飛機基本上已耗盡燃料。
注意那句「就這麼多了。」當被告知燃油只剩3000磅時,沒有人接話。為什麼沒有人大喊「我們快沒燃油啦!」或「我們快沒時間,得趕緊降落了!」大家好像很有默契,忙著找出起落架的問題。當告知引擎即將失靈,連機長也問「為什麼?」因為每個人都注意同一件事,沒有人意識到燃油不足所帶來的風險。