月經不來，一直是婦產科一個常見的難題，會來求診的病人從13歲到50歲都有。
但其中要想的診斷情境卻百百種，今天請大家想像一個情境：一位二十多歲的女大生愁容滿面地走進診間，「醫師怎麼辦……我過去的月經都很正常……但現在已經三個月沒來了，是不是身體哪裡壞掉了？」
嘿嘿，這句話暗藏兩個線索：
1.過去的月經是正常的。
當然必須細問週期、持續天數、月經量等等，但如果真的正常，我們可以很高興的知道她過去下視丘、腦下垂體跟卵巢功能是正常的，那找出問題後恢復的機率較高。
2.三個月沒來，慢性月經沒來三個月已經達到了醫學上無月經（Amenorrhea）的標準了。
在婦產科，第一步我們要排除的當然是懷孕，現今避孕的觀念已經較過去盛行許多，但偶爾避孕失敗的懷孕仍不少見，尤其是用算安全期或是體外射精等方式避孕的朋友們居多。
我想大家看到標題也都知道，這次要講的是有關於過瘦、壓力大抑或是肥胖跟無月經的關係。
但我想先跟大家聊一聊，正常的月經大致需要那些完美的配合才能完成。
1.下視丘分泌促性腺激素釋放激素GnRH給腦下垂體，下令他們執行下一道命令
2.接收到命令的腦下垂體前葉，再分泌大量濾泡刺激素FSH跟黃體生成素LH，拿著腦下垂體諭令的FSH跟LH隨即就跑到卵巢執行生產工作
3.在卵巢中FSH讓一群濾泡開始長大，濾泡長大的同時也會產生雌性激素，雌激素的原料是來自於膽固醇，這個雌性激素一方面讓子宮內膜開始變厚；另一方面在雌激素濃度到達另一個高峰的時候，讓LH上升，刺激破卵。
4.濾泡破卵之後，卵子排初於輸卵管中等待受精，剩下的部位形成血流豐富的黃體，可以分泌黃體素來維持子宮內膜厚度。創造一個溫床等待受精卵著床。
5.若沒有受精，則子宮內膜崩落，形成血塊，就是我們所謂的月經。大約時間是五到七天左右會結束。
大象醫師，為何要講這麼複雜？不趕快介紹今天的無月經呢？
莫急莫慌，我這麼做是有理由的，因為直接去記憶背誦沒有月經的原因是非常複雜的。
只要把前面的過程都明瞭之後，就會知道前面步驟任何一步出問題就會導致無月經。
終於要進入今天的主軸了，所謂的功能性下視丘無月經（Functional Hypothalamic Amenorrhea），讓我們來說文解字一番，功能性代表的是這不是因為無法分泌激素、也不是因為解剖構造出問題，是生理性暫時性的出問題，而問題出在哪呢？
就是出在我們的下視丘無法分泌GnRH，自然下游的動作也無法完成，也就沒有月經了。
而其最主要的三個原因，如下：
1. 體脂過低
造成膽固醇等原料不足，無法形成足夠雌激素來造成月經，過去較常發生在運動員身上，但現今健身房隨處可見，高強度運動跟過度節食造成此種無月經。以研究報告來說，體脂至少需要17％才足夠製造月經，需要22％才能有規律月經，此外，體重快速掉10％也是無月經常見的原因，因為這種狀況下身體會認為我們處於危急狀態，生殖功能會暫時被關閉。
2. 壓力過大
在壓力大時我們身體會反饋出許多壓力賀爾蒙，可體松Cortisol就是其中最有名的，可體松靠著增加糖分的產生，減少發炎反應等來幫我們度過高壓力時期，而製造可體松的源頭也是來自下視丘，她製造的CRH促腎上腺皮質素釋放激素會造成GnRH的分泌出問題，導致後來的無月經。臨床上最常造成壓力的根源大致是考試壓力跟有至親過世。
3. 肥胖造成的無月經
佔的也比較小宗，在肥胖患者中（BMI至少要高於30），週邊的脂肪組織會把雄性素過度轉換為雌激素，而此種患者通常也都有胰島素阻抗的問題，會間接造成高雄性素，在兩種激素都出問題的情況下，也會導致下視丘分泌出問題，最終導致無月經。
且以上三種問題抽血是沒有什麼幫助的。主要是臨床症狀排除後的診斷。
回到剛剛那位二十多歲的女大生，愁容滿面地坐在診間，大象醫師我先幫她排除了懷孕，甲狀腺素、泌乳素過刀等問題跟單純月經遲來（子宮內膜有厚但剝落不乾淨）等問題後，也確認了卵巢功能正常。
本文經授權轉載自問8健康新聞網（原標題：【大象醫生】月經沒來是不是身體哪裡壞掉了？婦產科醫師解析最可能的三大原因）
責任編輯／林俐
