耳鳴、暈眩、頭痛的三角關係
診間,有位五十一歲的清瘦女子自稱來自台中清水的高美濕地,主訴這一年多來雙側耳鳴,右側大於左側。剛開始只有右邊鳴聲,斷斷續續的,晚上睡覺時比較明顯,幾個月後就連白天也可以聽見。最近,另外一隻耳朵也變得明顯了。
耳鳴嚴重干擾了她的睡眠。半夜常常醒來,腦鳴嚴重,影響到她心慌意亂。
她的理學檢查正常,聽力只有兩側高頻不對稱聽損,我仔細翻閱她的舊病歷,查到二十年前她有反覆暈眩發作前來醫院求診過。大約在生完第二胎之後,她曾暈眩發作,每次數小時,掛急診時被診斷為梅尼爾氏症。之後轉去耳鼻喉科,診斷修正為「偏痛頭相關之暈眩」(2012年統一稱為「前庭性偏頭痛」〔VM〕)。
這名患者在少女時代就時常頭痛,吹到海風,遇到秋冬季節、睡不好或是生理期前後經常發作,因此她的耳鳴我診斷為耳蝸性偏頭痛,屬於高敏感大腦。
從家族史來看,她的母親常常頭痛,姊姊之前耳鳴發作,採用荷爾蒙治療後耳鳴改善許多。由於患者停經已經兩年且無乳癌的患病家族史,因此我先試用荷爾蒙補充療法。果然,三個月後,耳鳴、失眠、半夜易醒、心悸明顯改善,同時減少了焦慮、咽喉異物感、頭昏眼花等症狀。
這個案例是三十年來在我的門診中經常出現的高敏感大腦原型女性,有顯著的偏頭痛家族史。「前庭性偏頭痛」是暈眩門診常見的診斷,有些伴有低頻聽損,很容易被誤認為突發性耳聾或是梅尼爾氏症。引起的暈眩症有三大高峰期:青春期、生產後幾年,以及更年期。患者男女比例約為1:5。天氣忽冷忽熱、變化大,或是體內環境變化大時(生理期前後)特別容易誘發。
前庭性偏頭痛發作約80%不會伴隨頭痛,而以單純暈眩、耳鳴出現,因此許多患者並不知道是偏頭痛體質的機轉引起的。很多女性年輕時患有偏頭痛,經過幾年,頭痛平息了很長一段時間;生完第二胎之後,因為體內荷爾蒙改變,高敏感大腦的釋放機制轉化成反覆暈眩發作(類似偏頭痛或變形的偏頭痛)。但是,經過十多年的平靜期,到了更年期階段,體內大量缺乏雌激素,身體上百個和雌激素有關的組織器官遭遇空前的壓力,這時敏感的大腦壓力釋放機制就選擇了第三條高速公路—耳蝸系統。這是原發性耳鳴(腦鳴)時常表現的形式。
由此可見,大腦釋壓系統在同一個體的壓力釋放方式,可以在不同年齡,以完全不同的方式獨立呈現。
耳鳴、暈眩、頭痛這三條主要的釋壓神經通路獨立出現的情況很常見;也就是說,前庭性偏頭痛暈眩發作時,80%患者是不伴隨頭痛的。同樣地,耳蝸性偏頭痛急性耳鳴發作時,80%患者不伴隨任何頭痛症狀。