一般說明
303大停電造成全國近8成工業區受波及，業界估損失恐達上百億，影響549萬戶；而2017年由中油人為操作失誤所引起的815全台大停電，工業災損幾近三億元，且影響約600多萬用户，導致經濟部長李世光下台，顕然這也是人為操作失誤造成的。
經濟部2月8日公布「303停電事故檢討報告」，內容包括興達電廠開關場事故調查結果及原因研判。原因指向人員疏忽，認為當天值班主任是在操作人員跟控制室做聯絡，他要確認相關事項，但忽略了絕緣氣體壓力問題之「確認」，該報告並提出五大改革方向。
筆者於815大停電就論述「安全文化」之重要性，並指出三哩島核電廠事故，就是一連串人為操作錯誤， 造成反應爐的爐水降低，冷卻系統失效，使反應爐心燃料熔毀近半(蔡嘉一觀點，笨蛋！問題在安全文化，風傳媒，2017.08.24)。玆闡述如下：
安全文化之建構
國際原子能總署在其 1986年 Chernoby 核能電廠意外調查報告，首先引用「安全文化」 一詞，指出不良 的「安全文化」是該事故根本原因。此後安全文化一詞遂為先進國家政府和學者，所重視與研究。筆者也於2014年應邀赴日本東京大學丶名古屋大學和璦瑗大學講授「安全文化」。
一個組織之「安全文化」可以說是成員安全共享的安全態度、安全價值、安全訓練、安全規劃及安全實務。國際核能安全小組將「安全文化」的建構要素區分為「政策層面」、「管理層面」與「個人層面」。
高階管理階層的承諾是建立「安全文化」的基本要件。他們對安全的重視與承諾，訂定安全願景與策略，建立安全目標，使全體員工凝聚共識，對安全擁有相同的價值觀，才能形成組織內的「安全文化」特質。(見筆者之演講稿，安全文化之建構，2011.12.28)。台電應盡快建構並落實「安全文化」。
結論與建議
烏克蘭有五座核電廠，其中以2月5日被俄羅斯佔領的Chernoby核電廠，最引起世人注意。它是「安全文化」一詞起源地！
六輕於2010年7月內，短短二十天內發生二次化學物外洩，引發火災丶爆炸！因此台塑陳寶郎董事長特別去新加坡考察！回國後，認為六輕的工安問題，表面上是設備運轉操作出差鍇，但根本原因是內部的「企業文化問題」！筆者也特別推薦工安「檢核表」(checklist)給六輕，他因此致電筆者，感謝協助。
(1) 要善用「檢核表」作為SOP之確認工具。台電就不致發生控制室值班主任疏忽了「絕緣氣體壓力」之確認程序。檢核表發展於美丶加兩國，於1995年由筆者引進國內，首先使用於台中港與高雄港之石化管理研究専案。
(2)要對管理階層進行「安全文化」認知講習。中油於歷經815大停電丶桃園煉油廠爆炸丶以及彭湖汽油庫漏油事件，筆者於其總公司講授「安全文化之建構亅(2019.01.15)。
(3)要進行「安全文化之建構」。
＊作者蔡嘉一為台灣重大工業意外防治協會理事長、曾擔任行政院災防專家諮詢委；蔡義仁、馬智玲為研究助理。
