日前高雄民生醫院出現胸腔引流手術開錯病人的「低級錯誤」，全台譁然。
事發後，從輸送至院長，分別受記過或免職處分。院方副院長指出，是主刀醫師未遵守SOP，在上午八點病房夜班和白班交接班時，直接打電話至護理站，引發後續錯誤。其實，這樣歸因，既粗暴又太簡單。
在病安事件中，「乳酪理論」常被引用：每一片乳酪在生成時都會有不同位置的細孔，把數片乳酪串在一起，絕大多數時候是不透光的，除非剛好每個細孔都在同一位置，才會透光。亦即，病安事件的發生，是一連串的（大小）錯誤，剛好串在一起才導致的。所以，即使主刀醫師急催病房送病人，如果後續輸送、病房人員、手術室人員等「有一人」能遵守病人辨識程序，也能避免此錯誤發生。這不是要幫主刀醫師卸責，而是這家醫院確實「內控管理疏失」。
但，就這樣嗎？我們看待病安事件的檢討，一定要從系統去看，而不是針對個人，更不是把疏失的人抓出來、處分就結束了。
為什麼，輸送及接手處理病人的相關人員，都沒有遵守辨識病人程序？是單位訓練不足？平日即未落實？主管不考核？同事見同事不落實標準程序，不會（敢）提醒、通報？甚或醫院長期人力不足、人員過勞？
另外一個更重要的問題是，當知道開錯病人後，醫院怎麼處理？這部分媒體披露不多，但聽說事發後，主治醫師還要求被誤開刀病人的護理機構補簽同意書，看起來是要掩蓋實情。這是比開錯刀更大的錯誤，恐還涉及偽造病歷，犯罪的嫌疑。為什麼一個主治醫師要這樣做呢？或者，為什麼一個醫師可以（敢）要求這樣做？無人抗議？無人通報院方？無此通報文化？還是院方默許？
這種種疑問，最大的問題在，民生醫院缺乏良好的「病安文化」。
有良好「病安文化」的醫院，平日即會：（一）不斷倡議醫療品質、病人安全的重要性，讓全體員工都有此一認知。（二）會持續宣導病安事件的檢討，是對系統、制度的檢討與改善，而不是要把犯錯者抓出來處罰。（三）會鼓勵員工進行病安事件的通報，並建立保護通報者、以及通報後公正調查檢討的機制。（四）任何通報的案例，不論大小，認真從系統檢討、改善，並做成案例，通告全院周知學習。
由於，病安檢討是對系統不對人，發現錯誤的員工、甚是於犯錯者，才會勇於通報，如此才能真正面對大小錯誤、持續檢討改善。
「病人安全，沒有最好，只有更好」。期待醫院負責人、衛生主管機關都能正視、建立良好的「病安文化」。如此，才是民眾之福。
＊作者為精神科醫師。
