美國的醫療保險制度以商業保險為主，但其高度市場化的特性導致高額醫療費用和理賠問題層出不窮。從聯合健康執行長槍擊事件中可以看出，當保險公司的商業利益凌駕於保障功能之上，民眾的不滿情緒會被激化，甚至引發極端事件，這對台灣來說是必須避免的情況。台灣可以從美國的經驗中獲得多方面的反思，其中包括透明化理賠機制，商業保險若作為第二層健保，必須制定透明且標準化的理賠流程，並公開營運收益以減少保戶對賠付不公的擔憂。同時，應平衡公益與盈利，政府也必須一併考慮引入公益性保險基金，與商業保險共存，為高風險或低收入族群提供基本保障，避免第二層健保採純商業化導致的不公平現象。此外，契約教育與資訊對稱也十分重要，需提升民眾對保險契約的理解能力，簡化條款設計，並要求商業保險公司提供清晰的產品說明，防止「資訊不對稱」的問題被擴大。
與健保對接 須建構風險共擔機制
以商業保險在台灣作為第二層健保的定位，必須充分向民眾說明其為現行健保制度的補充，而非取代其基礎保障功能。這一角色的成功推行，需要在多個層面上協調並實現有效運作。首先，與健保系統的無縫銜接至關重要。第二層健保應聚焦於補充目前健保在重大疾病、癌症或高額自付項目上的不足，避免與健保形成對立的雙軌制。具體而言，政府可引導商業保險設計針對特定需求的產品，如針對重症治療的附加險或專為特定疾病提供額外保障的商品，逐步滿足多元化醫療需求。其次，建構風險共擔機制是推行第二層健保的基石。透過公私協作模式，設計出能涵蓋多數族群的商業保險產品尤為重要。第三，要有政府補助的「準公益性」保險計畫，來確保低收入或高風險族群也能獲得適當保障，提高社會整體健康保障的完整性與公平性。最後，監管與政策配套是確保商業保險作為第二層健保順利推行的必要條件。特別是在理賠時效、退保條件和定價與調費機制等關鍵環節，確保保險產品的公平性和透明度。
以商業保險作為台灣的第二層健保，需從美國的經驗中汲取深刻教訓，平衡公益與盈利，確保透明的理賠流程和資訊對稱，並建立完善的監管機制，讓民眾對保險制度有信任感。同時，政府應設計具社會公益性的補助計畫，確保低收入與高風險族群不被排擠，達成全民共享的健康保障目標。然而，要真正避免執行長淪為高危險職業，或許更重要的是商業保險領導者需要將「保障人民福祉」放在首位，避免以盈利為導向的過度市場化操作；畢竟，當保險契約中的每個「延遲」和「拒絕」都能被公平的解釋，執行長的辦公室就不需要裝設防彈玻璃。
＊作者為東吳大學財務工程與精算數學系專任教授兼教務長
