新冠肺炎疫情再起，防疫保單又大熱賣之際，傳出一則關於｢陪同隔離｣的拒賠案，因官方支持保險公司拒賠，形成對消費者相當不利的局面。此案拒賠的理由似是而非，是典型的保險話術模式，很容易唬人，但其中沒什麼學問，只要稍加拆解就能推翻。
今年1月上旬有孩子因為幼兒園感染事件而被要求隔離，其家長也被衛生機關要求居家隔離，該家長在申請防疫保單理賠時被台灣產物保險公司拒賠，其拒賠函主要是說：｢台端雖接獲隔離通知書，但遭處分隔離之原因係照顧需求而非與嚴重特殊傳染性肺炎個案有相當接觸所致，非屬保單契約條款約定之承保範圍，依約欠難給付｣。[1]對此有媒體報導：台產指出，因為有些幼稚園小朋友被隔離，需要家長照顧，所以才會出現較多大人須陪同隔離的情況，「陪同隔離」並非保險的本意，理賠須建立在損害賠償的原則上。[2]綜合本報導與拒賠函，台產公司應該是認為｢陪同隔離｣不是保險條款的｢隔離｣而拒賠。（延伸閱讀：為什麼防疫保單大賣，可能讓保險公司自身陷入重大風險？）
金管會保險局認同業者立場
對於此案，金管會保險局長施瓊華表示，由於陪同隔離，並不在契約條款範圍，因此無法獲得理賠。….. 家長陪同確診者之隔離是「自願」被隔離，不在契約條款內的理賠範圍，因此不能理賠；她並舉例，過去金融消費評議中心也有案例，是父母確診但需要去照顧小孩，因此，而陪同隔離的小孩決議不理賠。[3]
其實，本案爭議的保單條款有約定：依中華民國各政府機關為防治法定傳染病之需要，被認定應接受居家隔離、集中隔離、隔離治療、居家檢疫或集中檢疫者，本公司依照本保險契約的約定，定額給付｢隔離或檢疫補償保險金｣。[4]這條款相關於本案的部分是說，只要政府基於防治傳染病的需要，被保險人被要求居家隔離、集中隔離，保險公司就會給隔離保險金。也就是該保單熱賣時許多媒體解讀的｢隔離就賠｣10萬｣[5]、｢拿到隔離通知書就賠10萬｣[6]，並沒有拒賠函上新添加｢與肺炎個案有相當接觸所致｣隔離才能理賠的條件。｢要收保費時有賠，要給理賠金時就沒賠｣，是本國保險業慣用的伎倆，也是幾十年來很多國人對保險公司痛恨的原因之一。
為何台產公司會這樣做？很多人用保險法、傳染病防治法等深奧學問去解讀，但這件事非常簡單，就像夜市套圈圈的攤位上，老闆說套中狗玩偶就給，當有小孩套中時，老闆卻說要套住狗玩偶的兩隻耳朵才算套中[7]—這沒什麼學問，就是市井無賴而已。保險公司沒學問的耍賴，如上簡單分析，也沒用到什麼學問就可推翻。
本來寫到這邊就可結束了，受害的消費者以上方理由去申訴或提告，應該就能拿回保險金，但因為本案所帶動的拒賠風向牽涉數百萬人的權益，以及保險業龐大的利害，或許會有保險產、官、學的高手出手支持拒賠，老兵不才，就多寫幾句。看能否守住，不要被反推翻。（延伸閱讀：保險公司也怕了？防疫保單掀下架改版潮，現售隔離最多只賠4萬元）
事後強加理賠條件 不甚合理
兩千多年前有個｢白馬非馬｣的故事：秦國為阻止馬瘟蔓延，規定馬不可入城，但詭辯者說｢白馬｣不是｢馬｣，所以可進城。門卒被唬了而放馬入城；台產公司認為｢陪同隔離｣不是保險條款的｢隔離｣，所以不理賠。消費者不願被唬爛，但又提不出有效的反駁，業者如願不理賠，由此可見，古、今的老實人都容易被欺負；而白馬非馬故事中，好歹事實上還有｢白馬｣與｢馬｣的差別，但本案隔離通知書沒有｢陪同｣這樣的字眼，大人與小孩的通知書並無差別。台產公司自行添加｢陪同隔離｣名詞，再事後強加｢與肺炎個案有相當接觸所致｣的條件，硬說兩者不同，比古時詭辯者欺人更甚。
再來看官方支持不賠的理由：｢陪同隔離，並不在契約條款範圍｣。這話沒錯，但｢陪同隔離｣如前述是保險公司自行添加的名詞，不在契約條款內很正常，不會因此構成不賠要件，否則保險公司加個契約外的名詞就可拒賠，那就太好賺了。（延伸閱讀：防疫保單狂賣，竟是比傳統醫療險多了這些特色？ 投保前你要知道的3大重點）
另個理由：家長陪同確診者之隔離是「自願」被隔離，不在契約條款內的理賠範圍。假設有出國很久的人入境被隔離，其朋友或父母想要早日團聚而自願陪同隔離陪，衛生機關會准嗎？因為如果准了，就是放一個人進去破壞隔離，所以衛生機關不會輕易讓｢自願陪同隔離｣這種事發生，一定是在有必要一同隔離以助防疫的情況才會出現。當有助防疫必要性的隔離，也就是符合該保單條款中的｢政府機關為防治法定傳染病之需要，被認定應接受居家隔離、集中隔離｣。又保險局長提到金融消費評議中心有相關案例，因為查不到該案內容，在不了解案情之下，無法評論，但總是期望是個公正結果。
試想，幼兒園小朋友被隔離10天，如果沒有他人照顧，有幾人可以存活？有個醫療笑話：手術成功，患者死亡；衛生機關要求人員隔離，不會只管隔開疫病而不管死活，當無法自理生活的小朋友被隔離，當然需要被照顧而要求家長一起隔離，否則造成｢隔離成功，小孩死亡｣，不悲慘嗎？誰要負遺棄致死罪？衛生機關要求家長一起跟孩子隔離作照顧，是防治傳染病的必要作為，當然符合防疫保單的精神以及條款要件。
再簡單說，就像保險公司需要賠償車禍受害者的醫療費時，對於與醫療無關，但為支持醫療而生的必要費用，例如雙腳截肢手術住院需要他人看護，保險公司還是要賠償與醫療無關的看護費用；同理，無生活自理能力的小孩，因為接觸確診者被要求隔離，大人雖未曾接觸確診者，但為支持小孩隔離而被要求隔離，保險公司還是要賠。
至於保單條款上標明的｢居家隔離、集中隔離｣，本案家長與小孩的隔離是否符合？依目前隔離制度，不論高矮胖瘦、大人小孩、也不管是基於因接觸或照顧的原因，隔離地點必然是居家隔離或集中隔離，這也恰好是保單條款規定的地方，所以必定是在承保範圍內。另外，不論是任何原因被要求隔離，也不分隔離處所，被隔離者的人身自由必定受限，必然有損失，也就符合保險的損害填補原則，不會有台產公司所說｢理賠須建立在損害賠償的原則｣的問題。
新冠肺炎確診案例數在近幾日屢屢創新高，防疫保單的理賠數也將跟著走高，預計這一次多家保險公司會大虧，敬請保險公司帶念以前有過多次、很多次、非常多次的大賺，也請敬重保險事業的最大神主牌｢最大誠信原則｣，該賠就賠吧！萬一還是有人被保險公司不當拒賠，保險老兵陪你一起奮戰，也請讀者朋友們贊聲協助，大家一起努力讓台灣的保險變好一點。
備註：
[1]台灣產物保險股份有限公司台中分公司111年3月8日致系爭被保險人之函。
[2]出自蘋果新聞網2022/03/16 21:16報導<獨家｜陪同小孩隔離保險竟不理賠 家長傻眼！金管會說話了！>
[3]2022/04/11自由時報記者王孟倫 <保險局：陪同兒童隔離 防疫保單不理賠>
[4]台灣產物法定法定傳染病防疫費用保險條款第二條第一項
[5]ETtoday新聞雲2021-01-21、聯合報系元氣網2021年1月21日
[6]商業周刊
[7] 實際案例，參見東森新聞 <大欺小？ 小朋友玩套圈圈中獎 控老闆耍賴>
作者為資深保險業從業人員
責任編輯/周岐原
