編按：2023年遊覽車意外仍層出不窮，11月5日再度傳出有遊覽車在宜蘭山區疑似因為煞車失靈導致翻覆意外，最終導致1名70多歲婦人重傷身亡、38人輕重傷。對於事故，我們除了深感悲痛外，更需記取每一次的經驗教訓！
消防專家蔡宗翰曾在2017年2月份蝶戀花旅行社賞櫻遊覽車翻車意外後，在其部落格分享專業知識，包含事故發生後當局該如何處理，及意外發生時的自救原則，避免不幸意外一再發生，這一篇文章值得你我再度閱讀一遍。
2017年2月13日晚上9點多，一輛蝶戀花旅行社的賞櫻一日團遊覽車，在國道5號接國道3號南下往木柵轉彎處，疑似因車速過快翻落邊坡，強大的衝擊力造成33人不幸死亡，11人重傷急救中。
幸運還是僥倖？
其實最近一年已發生多起遊覽車事故，包括去年7月陸客團遊覽車自撞護欄後起火燃燒，26人死亡；今年1月6日乘載資訊公司員工的遊覽車因司機突然大力咳嗽，失控翻覆導致5人受傷；2月4日陸客團遊覽車在高雄撞上限高橋墩，造成21人受傷。
本次國道5號遊覽車翻覆事故絕不是個案，而是蓄積過多風險後的潰堤點，重大事故的發生不是偶然，背後必定有跡可循。
每個人都有搭乘遊覽車的經驗，但其實在你安全返家之前，可能已無數次、有知覺或無知覺地與千鈞一髮的風險擦身而過，而所謂「海音利奇法則」指的是：一件重大事故，其背後有29件較輕微（輕度、產生抱怨程度）的事故，甚至是300件不至於受傷，但讓人感到害怕或是嚇一跳（覺得「糟了！」的體驗）的事故。
我們可能足夠幸運，或者，足夠僥倖。
歸咎於誰？
肇事原因目前仍由檢警方鑑識調查中，但想根本解決問題，不能只靠司法咎責。
重大事故背後的原因是有階層性的，由下往上，從個人責任、到組織管理、到社會系統，是一連串的環節。
第一階層：駕駛疏失與車輛問題，當時是否超速？疲勞駕駛？駕駛的自主管理意識不足？拼裝遊覽車的結構過於脆弱？僅用螺絲拴在地板，一經撞擊就脫落的座椅？車輛是否發生爆胎或機械性故障，造成車子失速？
第二階層：旅行社與遊覽車公司運作及管理問題，遊覽車有無訂定工時管制？旅行業者安排司機的方式是否恰當？
第三階層：產業結構及供需市場產生的結果，業者想節省成本？司機想多賺點錢？顧客殺價殺到見骨？
司法能以現行法律的角度，針對這次事故（對，只有這次）從駕駛疏失與車輛問題予以釐清，但其實上述的每一個因素都可能是我們下一次遇到重大遊覽車事故之前那一張張推倒的骨牌。
該怎麼辦？
幾次重大的遊覽車車禍事故重創台灣觀光形象，更讓遊覽車業者與駕駛蒙羞，交通部必定會進行相關政策研擬與修法，此外，從這次事件中，該如何進一步萃取其教訓，供社會大眾參考？
