1985年馬丁代爾(Derek Martindale)23歲,醫生告知他感染愛滋病毒,剩下12個月可活。馬丁代爾活下來了,但他同樣感染愛滋的弟弟理查(Richard)卻沒那麼幸運,於1990年過世。當時馬丁代爾要求見弟弟的遺體最後一面但遭到拒絕,由於當時社會充斥著對愛滋病的恐懼,院方甚至將理查遺體的鼻子、嘴巴和眼睛都縫合了起來。
1970年代至1980年代,英國由於血庫不足而向美國進口血液製品,其中部分受到愛滋病毒及C型肝炎汙染。英國國民保健署(NHS)醫療機構向血友病及其他血液疾病患者提供汙染血液,導致超過3萬人感染愛滋病毒及C型肝炎,且約3000人因此死亡。「血汙染醜聞」拖延幾十年,2017年啟動公開調查,馬丁代爾是首位公開作證的受害者;今年5月20日馬丁代爾出席聽取調查委員會主席蘭斯塔夫(Brian Langstaff)發表最終報告。
A report into the infected-blood scandal finds that doctors, blood services and the government did not put patient safety first—and then covered it up https://t.co/UyE75qQiaf
— The Economist (@TheEconomist) May 21, 2024
《經濟學人》(The Economist)報導,蘭斯塔夫發表的調查報告長達2500頁,說明「一連串的過失」如何導致如此規模的災難,他表示,醫療體系與當權者,也就是醫師、捐供血機構以及英國政府,他們並沒有將患者的安全擺在第一優先,更糟糕的是,他們在災難爆發以後,更選擇掩蓋缺失,讓受害者遭受更大的痛苦。首相蘇納克(Rishi Sunak)表示,這天是「英國的國家恥辱日」,他為歷屆政府的失職向受害者道歉,有許多人沒見到任何人承擔責任就過世了。
進口血源受汙染 血友病治療藥成致死毒藥
數十年來,血汙染醜聞的大部分細節已經廣為人知。據查證,用於常規輸血和NHS血液製品的血源都充滿了感染源,其中又以血漿抽取出的第八凝血因子最為嚴重。第八凝血因子製劑是大部分血友病患者的治療藥,患者可以自行注射以補充體內凝血因子。這在數十年前是革命性的療法,但對許多患者來說,卻等同死刑判決。
Britain slammed in inquiry for infecting thousands with tainted blood and covering up the scandal https://t.co/hCsxJl9cuW
— The Associated Press (@AP) May 20, 2024
調查報告總結,血汙染醜聞災難很大程度上可以避免。早在1948年NHS創立以前,人們就了解有可能經由血液製品感染肝炎,蘭斯塔夫說,1982年底政府就「知道,或應當知道」感染愛滋病毒的風險,但是成千上萬人仍然使用了遭汙染的血液製品,因此「這場災難並不是意外」。
資料顯示,醫療機構其實可以提供其他選項。英格蘭中部雪菲爾(Sheffield)兒童醫院的醫師察覺到風險,不願使用大量源自外國捐血的血液製品(當時英國約半數的第八凝血因子是從美國進口),轉而提供冷凍沉澱品(cryoprecipitate),這是單一捐血者的新鮮冷凍血漿解凍時所獲得的沉澱部份,用在治療更加安全。