B病人因心臟不舒服至乙診所就診，經檢查後並無發現任何問題。於是A醫師將檢查結果記載於病歷，其中一句記載為病人「R/O」細菌性心內膜炎（Bacterial endocarditis）。病人事後不舒服掛急診，怒告A醫師有疏失，但A醫師抗辯說他在病歷有記載「疑似」細菌性心內膜炎且有告知病人，請問如果你是鑑定醫師，這份紀錄所謂的「R/O」的原意，你會認為到底是「排除」心內膜炎，還是「疑似」細菌性心內膜炎呢？
分析與討論
對於病歷記載而言，病歷之可辨識性及可讀性是相當重要的一環，特別是面對醫療訴訟而病歷須送鑑定的時候。所以，為了避免病歷鑑定者看不懂或會錯意，病歷記載的首誡便是「不要寫一份只有自己看得懂的病歷」。那麼有哪些事項須注意呢？
字跡勿潦草
以往病歷只寫給醫師自己看，因此沒人在乎你寫的內容簡略或潦草，也不需要讓別人看得懂。隨著健保開辦，病歷除了自己看以外，還得讓審查醫師看得懂，如此才請領得到健保的費用。
但近年來醫療爭議與訴訟與日俱增，醫師記載的病歷增加了許多讀者，包括法官、檢察官、律師等，雖然他們不見得理解或明瞭病歷內容的醫學真正意涵，但至少寫一份讓他們看得懂的病歷，卻有其必要。因為你的官司繫於他們身上，如果他們無法辨認，或者醫審會鑑定時因你寫的內容過於簡略、潦草或甚至完全無法辨識，導致無法判讀或解讀你的真意與行為時，無異是將證明自己未違法的最好武器拋棄了，除了可能因以病歷字跡潦草無法辨識或判讀，被健保專業審查不予支付外，更容易將自己推入司法牢籠之中，實在不能輕忽。
縮寫莫濫用
有些醫學專有名詞很長，而使用的頻率也高，每次重寫很繁複，因此醫護人員慣用醫界人看得懂的縮寫。但同一簡稱，在不同的領域有不同的詞意，也有醫師不依通用簡寫的原則，自創簡寫、縮寫，對此，老鄧真心建議除非符合現在健保審查注意事項中，衛服部公告的統一縮寫外，建議盡量不隨便使用簡寫、縮寫，特別是自創的寫法，以免遭不必要的誤解，例如本例中的「R/O」，要很確定你的「R/O」就等於其他人的「R/O」嗎？每個人對「R/O」的定義一樣嗎？如果不是或者無法確定，這種縮寫就應避免。
英文、中文一樣好，清楚明暸最重要
關於病歷之記載，依據《醫療法》及《醫師法》相關規定，並無強制一定得用中文或英文書寫。目前除了中醫師外，大多數的醫師還是習慣用英文書寫，但病歷主要的目的是傳達訊息，所以清楚明瞭的記載，應為第一考量，盡量少用含糊、模稜兩可的字句，並注意文法、拼字的正確，以避免誤會。若沒有把握自己寫的英文是否能夠明確表達訊息，不妨用中文加以註解，或直接以中文書寫，真的不要勉強自己一定要寫英文啦。
