一刻也不能留！川普一心廢除的歐巴馬健保真有那麼爛嗎？

美國公民就醫困難多多已是世界聞名，世界衛生組織（WHO）統計，美國人是全世界花最多錢看醫生的國家，但國民平均壽命在全世界卻只能排到50名左右，沒有健康保險的人數還高達1/6，在先進國家中相當罕見。但共和黨領導的參眾兩院13日迫不急待通過預算削減案，試圖凍結即將卸任的美國總統歐巴馬戮力推動的「歐巴馬健保」（Obamacare），為什麼他們如此仇視一項健保法案呢？

進入議題前，需要牢記的是，俗稱的「歐巴馬健保」和台灣「全民健康保險」完全不同，而理解歐巴馬健保的背景，才能約略了解歐巴馬最引以為傲的功績遭逢如此失敗的原因。

美國對健康保險的看法

由於歷史發展等因素，美國社會高度崇尚自由與資本主義，聯邦政府對州政府、政府對人民之間的權利義務關係，一直是政治角力的重點。讓誰多控制一點，都可以引發激烈論戰。加之過去對共產主義、社會主義的不信任，強制所有人參加的全民健康保險，幾乎不曾成為美國社會的選項。1965年美國才推出針對老人與窮人的Medicare 和Medicaid等的聯邦醫療補助計劃，但範圍仍多有侷限。

美國醫改路崎嶇

美國檢討醫療保險始於70年代經濟轉型，製造業外移導致工會銳減，失去工會就意味失去健保。80年代起呼籲改革之聲不絕於耳，但社會存在兩股相斥的意識形態，歐巴馬所屬的民主黨主張透過政府適當監管，更公平分配社會福利與財富；共和黨則認為，政府控管會讓市場損失效率，社會福利則會減緩進步動力，兩方拉扯下讓改革之路走走停停。

1994年前總統柯林頓（Bill Clinton）曾提出改革方案，由第一夫人希拉蕊（Hillary Clinton）與學者共同提出上千頁的改革規劃，卻因不善宣傳無疾而終。前總統小布希（George W. Bush）競選時也打出健保牌，但上任後並未認真推動。

歐巴馬健保到底是什麼？

2008年，歐巴馬（Barack Obama）強勢參選，主打政策之一就是醫療改革，2010年歐巴馬提出名為《病患保護與平價醫療法案》（Patient Protection and Affordable Care Act, PPACA或ACA），又暱稱為「歐巴馬健保」（Obamacare），此方案分為3個面向，讓民眾最有感的又有3大部分，希望藉此提高健保投保率：

1. 擴大聯邦醫療補助計劃（Medicaid）納保標準：

這計劃由聯邦與州政府共同出錢，建議納保資格是個人年所得低於1萬美元就由國家提供免費健保。但實際上，過去很多州分都將納保資格金額再壓低，歐巴馬健保則要求拉回原標準。

2. 建立網路平台「健康保險交易市場」（Health Insurance Marketplace）：

整合各大醫療保險在同一網頁，讓申請流程電子化，民眾不需要跑遍各家保險公司也能瀏覽保險方案，而且線上就能寄出申請，大幅降低申請所需花費的心力。 （相關報導： 打響廢除歐巴馬健保第一槍？美國國會通過預算調節程序 ｜ 更多文章 ）

3. 設立個人條款（Individual Mandate），不買健保就罰錢：

為擴大健保「覆蓋率」，歐巴馬健保規定2014年起所有公民都要有醫療保險，強制擁有200名員工以上的雇主幫員工投保，擁有50~200名全職員工的雇主若不願意為員工投保，就需支付每人每年2000美元的罰款。其他自雇者、小公司員工等個人也要購買最低限度健保，否則也需罰款。

保守估計，2014年至今，這3個方法吸引至少1700萬原本沒有健保的民眾投保，2019年則預估將達2500萬人。

歐巴馬健保也針對既有的健康保險市場，以及醫療服務機構雙管齊下：

針對保險業者：想參加網路平台的保險公司，必須提供符合政府要求的保險產品，包括資訊透明、允許帶病之未保險人納保、禁止保險業者在投保人罹病後強制解約（業者以前真的會這麼做！），以及讓孩子納入雙親的健保計畫年齡上限從19歲延至26歲。

針對醫療服務機構：為了提高醫療服務品質，聯邦醫療保險改革了向醫療服務機構支付費用的方式，例如，若該院病人在30天內再次入院的比例過高，補助就會被削減。美國重量級經濟學家、2008年諾貝爾經濟學獎得主保羅克魯曼（Paul Krugman）就曾指出，一度不斷上漲的聯邦醫療預算支出，確實有放緩趨勢。

既然這麼好，為什麼要反對？

首先，強迫所有人購買被視為商品的醫療保險，大大違反了民眾對「自由」的觀念，等於侵犯了個人運用財產的自由。第二，政府擴大補助、增加支出等同加稅，對已有健保的中上階級而言是損失。第三牽涉到聯邦憲法，歐巴馬健保法案是由聯邦政府推動，費用卻需要各州政府一同負擔，等於侵犯了州權。

於是，多達26州曾聯合控訴歐巴馬健保違憲。美國聯邦憲法最高法院最後裁定，個人條款如同稅金，沒有違反憲法，但各州可以選擇自由加入歐巴馬健保，令法案難以推動。

此外，針對保險公司增加限制，保險公司自然會提高保費，公衛組織批評，改革方案對保費限制太少，還是不利重病的被保險人。雖然歐巴馬健保也規定漲幅比例，但保費提升不但對個人、也對雇主造成壓力，可能造成中小企業不願增加人手等。

換言之，從富人階級到平民百姓，保險、醫藥巨賈到一般企業，還有聯邦與州政府的權力關係，歐巴馬健保的影響遍及所有階層，儘管歐巴馬盡力推廣，甚至親自撰寫論文投稿至醫學界權威《美國醫學會期刊》（JAMA），證明投保率和成年人健康等都有顯著提升，但觀念抵觸加上共和黨推波助瀾，從立法至今反對聲浪從未減少。

2017年第一件事：廢除歐巴馬健保

13日參眾兩院先後通過新的預算調節程序，目的是斷絕支付歐巴馬健保費用的援助經費。美國的重大法律存廢需要參院2/3多數決，共和黨在參院沒有達到2/3多數，所以透過簡單多數即可通過的預算案來阻止歐巴馬健保。凸顯川普（Donald Trump）政府與共和黨亟欲除之而後快。

眾議院議長萊恩（Paul Ryan）說，眾議院是讓美國人民盡快從這項法案中掙脫出來。萊恩也承諾，國會將在川普政府上台百日之內推出替代方案。這也是準總統川普競選至今主打的政見之一。

川普曾表示，會考慮保留歐巴馬健保的「兩大支柱」：禁止拒絕投保前患病的被保人，以及允許父母的保險涵蓋至年滿26歲子女，同時又不會增加稅收。不過川普與共和黨至今尚未提出替代計劃。

川普其實還能透過總統的行政權力，在不更動現行法令下癱瘓歐巴馬健保，例如讓各州政府輕易退出法案。川普也可能有機會指派數名大法官，讓保守派大法官重新解釋方案。

不過，共和黨也有人反對如此做法，投下反對票的共和黨眾議員鄧特（Charlie Dent）說，他不贊成沒有準備替代方案的情況下，迅速廢除歐巴馬健保重要條款。這次表決共和黨眾議員有9人投下反對票。 （相關報導： 打響廢除歐巴馬健保第一槍？美國國會通過預算調節程序 ｜ 更多文章 ）

分析指出，與政府支出無關的部分無法以阻擋預算杯葛，例如針對保險公司的限制等，若沒有其他替代方案，保險市場會更加扭曲，未來發展難以預期。